填空

为促进分级诊疗,结合《福建省医保基层病种参考目录 （　　　）》,确定泉州市按病组 DRG付费第一批基础病组（　　　）组,实行市、县级医疗机构（　　　）,A 类医疗机构的 DRG 付费基础病组执行（　　　）医疗机构的等级系数。

填空

对 A 类医疗机构的院士学科、国家区域医疗中心项目和国家临床重点及全军临床重点专科、福建省临床重点专科等特色优势专科和全军临床培育学科,确定为泉州市按病组 （　　　） 付费第一批优势病组 92 组,其中国家级重点专科给予（　　　）的重点专科系数加成,省级重点专科给予 1.15 的重点专科系数加成。

填空

对 A 类医疗机构的院士学科、国家区域医疗中心项目等特色优势专科,确定为泉州市按病组 （　　　） 付费第一批优势病组（　　　）组,其中国家级重点专科给予（　　　）的重点专科系数加成,省级重点专科给予 1.15 的重点专科系数加成。

填空

适时扩大县级医疗机构开展的省级重点专科优势病组范围,依申请纳入并按照（　　　）进行系数加成。对医疗机构权重 （　　　） ≥ 3的病组给予权重倾斜,支持医疗机构提高（　　　）。

填空

为支持符合条件的医疗机构开展生育特需医疗服务,对职工生育住院病例按要求入组（　　　）、（　　　）、（　　　）、（　　　）等 4 个生育组;不含特需服务项目的普通病例按照 DRG 支付标准正常结算,开展生育特需医疗服务的特需病例按特定规则确定最高支付限额。

填空

开展生育特需医疗服务的特需病例,按DRG 支付标准扣减DRG 个人负担不含特需服务项目金额后的（　　　）作为最高支付限额,患者（　　　）低于最高支付额的,按患者实际报销金额结算 DRG 基金。

填空

针对康复病例特点,对出院科别为（　　　）、单次住院天数（　　　）天且正常入组的康复病例,按（　　　）方式据实结算,但不计入特例单议的控制比例。

填空

按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（　　　） 标准,康复科室包括A09.05 儿童康复专业、A15.04 精神康复专业和A21 康复医学科、（　　　）,确保康复病例科室认定规范。

填空

为支持中医药传承创新发展,设定中医优势病例,开展 DRG 付费框架下的中医优势病例按疗效价值付费;中医优势病例的中医类治疗费用占该病例医疗总费用的比例不低于（　　　）,其中中成药费用占该病例医疗总费用的比例不超过（　　　）。

填空

中医类治疗费用占该病例医疗总费用的比例 50%含-70% 时,中医优势系数为（　　　）;比例 70%含以上时,中医优势系数为（　　　）,以此计算中医优势病例的 DRG 最高支付标准限额。

填空

实行 DRG 付费的医疗机构（　　　）后出院的患者按照《泉州市医疗保障局关于做好 DRG 付费 2.0 版医保支付和结算管理有关工作的通知》要求进行付费结算,不再执行按病种收付费政策;参保患者执行现行（　　　）政策,相关费用按照现行医保政策报销。

填空

对中途转院 含医嘱转院、非医嘱离院治疗周期不完整但却正常入组的病例,以及质控不通过的病例,DRG 支付标准按照实际住院总费用的（　　　）计算,相关病例数纳入（　　　）极高病例的控制比例范围。

填空

在 DRG 付费模式下,医保行政部门、经办机构要强化 DRG 付费模式下的医保基金精细化管理,推进医疗、医保、医药 “（　　　）” 协同发展和治理;医疗机构要强化 DRG 付费下的医院运营管理,加强（　　　）和（　　　）管理。

填空

医疗机构要认真实施国家医保信息业务标准,加强院内信息系统建设,规范填写上传医保结算清单,全面提升 DRG 付费的（　　　）和结算率;同时要向患者提供（　　　）,提高收费透明度。

填空

参加泉州市基本医疗保险的参保患者,在该市列入 DRG 付费方式改革的医疗机构发生的（　　　）住院病例（　　　）,除城乡居民生育定额补助等特殊情形外,均纳入 DRG 付费管理,明确 DRG 付费实施范围。

填空

DRG 付费基金支付遵循 “以收定支、收支平衡、（　　　）” 的原则,医保经办机构根据年度医保基金收支和（　　　）等情况,合理确定年度医保基金预算总额。

填空

参加我市基本医疗保险的参保人员,在我市列入 DRG 付费式改革的医疗机构发生的中短期住院病例 ≤60 天, 除（　　　）等特殊情形外,均纳入 DRG 付费管理范围。

填空

DRG 付费中,以预计年度总费用 / 预计年度总权重确定（　　　）;将医疗机构分为A、B、C 三个类别,其中 A 类为市三级医疗机构,B 类为市二级医疗机构和县级医疗机构,C 类为（　　　）。

填空

各类医疗机构的等级系数分别为:A 类1.38、B 类0.88、C 类（　　　）;其中 A 类医疗机构的 DRG 付费基础病组执行（　　　）的等级系数,引导（　　　）。

填空

每月（　　　）日前,医保经办机构组织专人审核医疗机构上月实际发生的参保患者（　　　）并完成分组工作,月底前完成上月度（　　　）公示,保障分组工作及时透明。

填空

DRG 付费实行月拨付年清算,每月医保基金拨付、药械货款结算按签订的医疗服务协议和泉州市有关规定执行;年度结束后,医保经办机构按照确定的（　　　）、（　　　）、医疗机构等级系数相关政策进行年度清算。

填空

医保基金支付金额计算公式为:DRG 结算基金 = 该 DRG 支付标准 -DRG 个人负担;其中 “该 DRG 支付标准”= 基础费率 ×（　　　）×（　　　）。

填空

“DRG 个人负担” 是指按项目收费时非医保统筹基金承担部分,包括城乡居民大病保险或职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、（　　　）等基金支出及参保人员经各类报销后（　　　）的合计。

填空

DRG 付费医疗机构需按照国家医疗保障局下发的《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》完成接口改造,并严格按照《国家医疗保障局办公室关于修订 <医疗保障基金结算清单>< 医疗保障基金结算清单填写规范 > 的通知》（　　　） 要求,在出院结算后（　　　）日内上传住院（　　　）。

填空

医保经办机构通过福建省医疗保障信息平台支付方式子系统,在结算周期次月（　　　）日 24 时对数据进行锁定,锁定后将不再修改数据;DRG 付费医疗机构应于结算周期次月（　　　）日 24 时前完成数据上传及修正工作。

填空

参保病例能入组,但住院总费用高于 DRG 支付标准（　　　）倍的,定义为费用极高病例,此类患者按项目付费方式进行结算;费用极高结算人次不得超出当期本院出院人次（　　　）,超比例部分按规定排序后处理。

填空

参保病例能入组,但住院总费用低于 DRG 支付标准（　　　）的,定义为费用极低病例;（　　　）、属于数据缺失组、和（　　　）的病组,均按项目付费方式结算。

填空

针对 000 未入组病例,按所有 MDC 章节系统的（　　　）病组支付标准进行医保基金结算;针对歧义组的病例,按诊断对应 MDC 章节系统的（　　　）病组支付标准进行医保基金结算。

填空

因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用等不适合按 DRG 标准支付的病例,经医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议,符合条件的可按项目结算,但须严格控制申报特例单议支付的病例数不超过评审周期（　　　）内本单位按 DRG 结算人次的（　　　）。

填空

申报特例单议的病例原则上为（　　　）超出该病例所在病组支付标准额度（　　　）以上的高额费用病例,且可包括因比例限制未纳入按项目付费的费用极高病例、使用新药耗新技术导致医疗费用高的病例、（　　　）等情形。

填空

以预计年度总费用 （　　　）确定基础费率。

填空

个人出现国家规定的（　　　）享受医保待遇的情形后,用人单位、待遇享受人员或者其亲属应当自相关情形发生之日起（　　　）内告知医保经办机构。

填空

医保部门需按照《泉州市按疾病诊断相关分组 （　　　） 付费特例单议工作规则》在全省统一特例单议审核信息系统子模块上按（　　　）开展特例单议申报及审核工作。

填空

各医保定点医疗机构汇总特例单议病例,经院内病例审核组审核通过后进行特例申报,申报时限原则上不超过季度末后的（　　　）,逾期申报的除特殊情况外,医保经办机构不予受理。

填空

医疗机构上传佐证材料应提前做好脱敏,隐藏医疗机构、（　　　）相关信息,隐蔽或剔除涉及医疗机构与患者就诊相关身份的信息,否则不纳入（　　　）。

填空

县级医保经办机构对申报病例及上传材料进行合规性审查,对申报病例类型不符合申报条件、佐证材料未脱敏或材料不充分的病例予以退回,并（　　　）医疗机构;对于报送病例要素不完整或存疑的,医保经办机构也应一次性告知医疗机构。

填空

医疗机构在收到县级医保经办机构退回通知后（　　　）内上传完整合规的佐证材料,逾期不补报或补报不完整的,视为无效申请。

填空

经合规性审查通过的病例,由市级医保经办机构统一按照病例所属学科从专家库中（　　　）评审专家,进行审核、复审。

填空

评审时实行专家回避制,即被评审医疗机构的专家不得参与（　　　）的评审。

填空

评审专家所在医疗机构级别（　　　）病例申报医疗机构。

填空

审核、复审专家原则上不少于（　　　）名,且同一申报病例的审核专家不参与复审。

填空

特例单议审核（　　　）应于（　　　）内完成,审核不予通过的病例,若医疗机构存在异议,可在审核结束后 3 个工作日内提出复审;初审时每个病例参与评审的专家原则上不少于 3 人,若（　　　）,则判为不符合特例单议病例。

填空

特例单议复审应于（　　　）内完成;每个病例参与复审的专家原则上不少于 3 人,若有（　　　）,则判为不符合特例单议病例,且（　　　）不再接受申诉。

填空

原则上如果（　　　）内专家未进行评审,系统会重新筛选评审专家;对三次以上未及时完成评审工作的专家,或评审工作敷衍不负责任的,应予及时清退,（　　　）内不得再次聘为评审专家。

填空

市级医保经办机构根据工作规则加强激励考核,按规定支付（　　　）;医保经办机构应定期不定期对专家做出的评审结果（　　　）、落实评审专家（　　　）,提高审核效率。

填空

评审结束后,市级医保经办机构及时汇总特例单议评审意见,报市医保行政部门同意后,将评审情况下发至各县级医保经办机构;县级医保部门汇总评审意见审核通过后,结合（　　　）、（　　　）,作出初步结果,报市级医保经办机构复核。

填空

对符合特例单议的病例,可按照（　　　）方式追加差额,于次月在该病例月度结算基础上予以（　　　）。

填空

对不符合特例单议的病例,按（　　　）付费;存在 “高编高靠”“重复收费” 等严重违规行为的病例,需根据规定对有关医疗机构进行相关处理。

填空

市级医保经办机构应按季度公开 DRG 付费改革特例单议审核相关内容,其中数据公开底稿要包括特例单议申请病例数量、审核通过病例数量、特例单议病例数占（　　　）的比例等;评审完成后,市级医保经办机构原则上每（　　　）向医疗机构或全社会公开特例单议开展情况,接受（　　　）。

填空

特例单议审核模块严格遵循国家医疗保障局提出的（　　　）总体原则。

填空

审核模块根据《福建省医疗保障局关于建立医保支付方式改革专家库的通知》申报进入专家库的专家,将统一注册生成（　　　）并且录入专家管理模块;我市 DRG 特例单议专家库成员,由各定点医疗机构经本人同意后推荐,经所属医保经办机构初审、市级医保经办机构复核汇总,报（　　　）同意后确定为评审专家,并报（　　　）统一编号管理。

填空

后续新增特例单议专项评审的专家,需先申请两定机构医疗保障信息平台账号,并由所属医疗机构统一在两定机构医疗保障信息平台进行（　　　）。

填空

医保经办机构要对专家评审资质进行严格核查与确认,将符合条件的专家纳入（　　　）实施规范化管理。

填空

市级医保经办机构要于发文之日起（　　　）日内收集相关人员名单并将 “特例单议信息管理 （　　　）” 模块权限配置到位。

填空

各级各有关单位要充分认识特例单议对保障（　　　）充分治疗、支持新药新技术合理应用的重要意义。

填空

各级医保部门要落实 “三医” 联动改革机制,对审核通过的 DRG 改革特例单议病例涉及的基金差额部分,于（　　　）结算到位。

填空

医保经办机构要加大对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、（　　　）等不合理行为的监管力度。

填空

对发现的（　　　）等行为,医保经办机构要进行依法依规处理。

填空

各级各有关单位要加强（　　　）,不得对外公开内部掌握数据,确保患者个人信息和医保基金数据的安全。

填空

特例单议,是指在 DRG 付费中对因（　　　）、（　　　）、（　　　）、（　　　）、或（　　　）等不适合按 DRG 标准支付的病例。

填空

特例单议工作坚持（　　　）的原则,为参保人提供（　　　）、（　　　）、（　　　）的医疗服务。

填空

特例单议申报、组织、评审等工作实行（　　　）,（　　　）负责受理医疗机构特例单议申报、组织评审、反馈评审结果。

填空

参保人异地就医实行 DRG 结算的,特例单议由（　　　）负责,与本地病例采取（　　　）。

填空

申报特例单议的病例,原则上医疗费用需超出该病例所在病组支付标准额度（　　　）以上,且需满足（　　　）等情形之一。

填空

医保定点医疗机构申报特例单议支付的病例数,不超过评审周期内本单位按 DRG 结算人次的（　　　）。

填空

市级医保经办机构按（　　　）组织特例单议申报评审,年终清算前应完成（　　　）所有特例单议的评审工作。

填空

特例单议申报材料主要包括（　　　）、（　　　）、（　　　）、（　　　）、（　　　）、（　　　）、（　　　）。

填空

特例单议评审分为（　　　）及（　　　）两个环节。

填空

医疗机构对初审结论有异议的,可在初审结束后（　　　）内提出复审申请。

填空

根据统筹地区政策,进入高倍率病例范围且（　　　）的病例,或被认定为不符合（　　　）、存在过度诊疗的病例,原则上评审不通过。

填空

因（　　　）导致入组错误,或未在规定时间内完成（　　　）的病例,原则上特例单议评审不通过。

填空

定点医疗机构临床医务人员提交特例单议申请前,应组织院内各部门对病例的用药合理性、（　　　）、（　　　）、（　　　）等进行核查。

填空

市级医保行政部门应对特例单议（　　　）、（　　　）、比例规定、评审标准等进行指导和监督管理。

填空

基本医疗保险制度包含（　　　）和（　　　）,其中前者为职工提供基本医疗保障,后者为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供保障。

填空

补充医疗保险制度中的（　　　）,对居民医保参保对象发生的符合规定的（　　　）给予进一步保障。

填空

医疗救助制度一方面对救助对象参加居民医保的（　　　）给予资助,另一方面对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承受的符合规定的（　　　）给予救助。

填空

职工医保参保范围涵盖本市内国家机关、事业单位等用人单位的职工,无雇工的个体工商户、（　　　）、（　　　）等灵活就业人员,以及退役士兵、（　　　）和符合规定的退休人员等。

填空

居民医保参保范围包括除应参加职工医保以外的本市户籍城乡居民、在本市就读的在校学生、（　　　）,还有在本市居住的非从业港澳台人员、持本市有效居住证且未参加其他基本医保的人员、持《外国人永久居留证》在本市内居住但未就业的外籍人员以及已在本市参加基本医保的流动人口的子女等。

填空

参加城乡居民基本医保个人缴费全额资助的人员,包括（　　　）、孤儿含事实无人抚养儿童、县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命 “五老” 人员、计划生育特殊家庭成员、（　　　）等。

填空

参加城乡居民基本医保个人缴费 90% 定额资助的人员,有最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的（　　　）,还有（　　　）人员。

填空

职工医保筹资中,职工由（　　　）和职工按照规定共同缴纳费用,（　　　）则由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

填空

居民医保筹资采用（　　　）和（　　　）相结合的方式。

填空

医疗救助资金通过（　　　）、（　　　）、（　　　）等多渠道筹集。

填空

职工医保用人单位缴费基数为（　　　）,个人缴费基数为（　　　）,缴费基数上限按每年公布的上一年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的（　　　）确定,下限按该平均工资的（　　　）确定。

填空

灵活就业人员的缴费基数,按照每年公布的上一年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的（　　　）执行,解除劳动关系后的失业人员在领取失业金期间,以该平均工资的（　　　）为基数缴纳费用。

填空

职工医保缴费比例方面,用人单位按其职工月工资总额的（　　　）缴纳,职工按个人月工资总额的（　　　）缴纳,灵活就业人员按缴费基数的 9.5% 缴纳。

填空

居民医保筹资标准由国家制定（　　　）,本市标准按不低于（　　　）的要求确定,达到法定退休年龄的人员,不再缴纳职工医保费。

填空

职工医保参保人在三级医院的住院起付标准为（　　　）/ 次,在二级医院为（　　　）/ 次,在一级医院为（　　　）/ 次。

填空

居民医保参保人在市域内三级医院的住院起付标准为 700 元 / 次,二级医院为 300 元 / 次,一级医院为（　　　）/ 次,在市域外医院的起付标准为（　　　）/ 次。

填空

参保对象年度内在市域内多次住院的,第（　　　）次起付标准减半,第（　　　）次起取消起付标准,实行按病种、DRG 收付费等支付方式改革的起付标准按本市有关规定执行。

填空

城乡居民大病保险起付标准,为统计部门公布的上一年度我市全体居民（　　　）的 50%,医疗救助中部分特殊群体不设救助起付标准,最低生活保障边缘家庭成员起付标准为（　　　）,因病致贫重病患者起付标准为（　　　）。

填空

在职职工医保市域内三级医院住院支付比例为 90%,二级医院为（　　　）,一级医院为（　　　）;退休职工医保市域内三级医院住院支付比例为 93%,二级医院为 96%,一级医院为 98%。

填空

居民医保市域内三级医院住院支付比例为（　　　）,二级医院为（　　　）,一级医院为 92%,市域外医院住院支付比例为 45%。

填空

职工大额医疗费用补助中,参保职工在结算年度内发生的符合报销范围的医疗费用,超过基本医保最高支付限额的部分,予以报销（　　　）;城乡居民大病保险中,报销金额≤5 万元的部分,报销（　　　）。

填空

城乡居民大病保险报销中,5 万元 < 报销金额≤15 万元的部分,报销（　　　）;15 万元 < 报销金额≤25 万元的部分,报销（　　　）,实行按病种、DRG 收付费等支付方式改革的支付比例按本市有关规定执行。

填空

医疗救助中,特困供养人员、孤儿含事实无人抚养儿童按 90% 比例救助,最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员等按（　　　）比例救助,最低生活保障边缘家庭成员按（　　　）比例救助。

填空

统筹基金最高支付限额含普通门诊、门诊特殊病种为（　　　）/ 人・年,其中基本医保 15 万元 / 人・年,职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险各（　　　）/ 人・年。

填空

医疗救助限额含门诊特殊病种为（　　　）/ 人・年,职工医保普通门诊起付标准中,三级医院为 700 元 / 次,二级医院为（　　　）/ 次,一级医院为 50 元 / 次。

填空

在职职工市域内三级医院普通门诊,政策范围内医疗费用个人负担金额不含起付标准1000 元含以内的,支付比例为 80%,超 1000 元的支付比例为（　　　）;退休职工市域内三级医院普通门诊,1000 元含以内支付比例为（　　　）,超 1000 元的为 93%。

填空

在职职工市域内一级医院普通门诊,政策范围内医疗费用个人负担金额不含起付标准1000 元含以内的,支付比例为 90%,超 1000 元的为（　　　）;退休职工市域内一级医院普通门诊,1000 元含以内支付比例为（　　　）,超 1000 元的为 98%。